姓名

性别

民族

出生年月

政治面貌

文化程度

创办企业名称

企业产品及经营项目

创业前

身份

○下岗失业人员○应届大学毕业生○复转军人○进城务工人员

○农村青年○辞离职人员○留学归国人员○其他（请注明）

创办时间

职工人数

年产值或营业额

年利税

办公电话

手机

通讯地址

邮政编码

公司网址

电子信箱

吸纳就业人数

获得小额贷款金额

获得工会小额借（贷）款金额

是否参加过创业培训

（请另附页）

主要事迹

市级人力资源保障部门意见

（盖章）

年  月  日

市级工会组织意见

（盖章）

年  月  日

省级审核推荐意见（盖章）

（盖章）

年  月  日